互联网信息服务备案登记表

ICP主办者基本信息：（ICP主办者填写）

ICP主办者名称

ICP类型

□单位    □个人

ICP域名

（小程序、快应用无需填写此项）

ICP备案信息核验内容：（报备服务单位填写）

一、主体信息核验内容：

核验ICP主办者、ICP负责人证件资质（ICP主体类型为“个人”时只需核验个人证件资质，请在核验的对应证件下打“√”）

单位证件资质： □组织机构代码证书    □营业执照        □事业法人证书    □社团法人证书    □军队代号    □其他

个人证件资质： □身份证              □户口簿          □军官证          □港澳台胞证      □护照        □其他

ICP主办者、ICP负责人证件号码报备信息是否正确                                             □是   □否

是否留存ICP主办者、ICP负责人证件复印件                                                   □是   □否

是否当面采集并留存ICP负责人照片                                                          □是   □否

二、联系方式核验内容：

ICP负责人手机号码报备信息是否正确                                                        □是   □否

ICP负责人应急联系电话报备信息是否正确                                                       □是   □否

ICP负责人电子邮箱报备信息是否正确                                                        □是   □否

ICP负责人通信地址报备信息是否正确                                                        □是   □否

三、ICP信息核验内容：

ICP名称报备信息是否规范     □是   □否

域名报备信息是否正确（小程序、快应用无需填写此项）     □是   □否

ICP服务内容/项目报备信息是否正确                                                         □是   □否

是否有前置审批文件（如有前置审批文件，请在核验文件内容的对应类别下打“√”）                       □是   □否

□新闻   □出版   □教育   □宗教   □校外培训（高中及以下阶段）   □文化   □网络预约车   □广播电影电视节目   □互联网金融   □药品和医疗器械

四、接入信息报备内容：（小程序、快应用无需填写此项）

本单位是否正确报备接入信息（包括“接入服务提供者名称”、“接入方式”、“服务器放置地点”、“IP地址”）       □是   □否

五、是否留存ICP备案信息书面文档                                                □是   □否

ICP备案信息核验承诺：（报备服务单位、ICP主办者签署）

本单位（报备服务单位）已仔细阅读“《ICP备案信息真实性核验单》填写说明”，对说明内容已全部知晓并充分了解，愿意遵守全部内容。承诺已对《ICP备案信息真实性核验单》“ICP备案信息核验内容”中包含的ICP主办者提交主体信息、联系方式、ICP信息，本单位报备的信息进行逐项核验；承诺以上核验记录真实有效。

核验人签字：                          单位盖章（报备服务单位）：

     日      期：       年    月    日

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本人（本单位）已履行ICP备案信息真实性核验手续，承认以上填写信息和核验记录真实有效，承诺上述备案信息一旦发生变更，将及时进行更新，并愿意承担因ICP备案信息不准确或更新不及时而采取的停止接入服务、下架、注销备案、取消预置等相应处理措施。

ICP负责人签字：

日      期：       年    月    日